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우리나라 의료비가 GDP에서 차지하는 비중은 1990년대에 비교적 완만하게 증가하다가 2000년 의약분업 이후 의료비 급증으로 인해 2002년 현재 약 6.5% 수준에 이르는 것으로 나타난다.
OECD 국가의 평균 의료비 비중(8.3%)에 비하면 우리나라의 의료비 수준은 아직 낮은 수준이지만, 이것은 국민 1인당 의료 혜택 수준이 낮은 데서 기인하는 측면이 있다. 향후 우리나라의 의료비 지출규모 및 GDP에서 차지하는 비중이 다음과 같은 몇 가지 이유에서 지속적으로 증가할 것으로 예상된다.
첫째, 소득의 증가로 의료비가 증가하게 될 것이다. 문제는 소득의 증가속도보다 의료비의 증가속도가 더 빠르기 때문에 GDP에서 의료비가 차지하는 비중이 계속 증가한다는 점이다.
둘째, 고령화는 전반적으로 의료에 대한 수요 증가를 초래함으로써 의료비 증가에 기여할 것이다. 또한, 고령화로 인한 장기요양서비스에 대한 수요 증가는 정부재정에 대한 수요 증가로 이어짐으로써 현행 건강보험에 대한 정부 지원과 함께 정부재정에 상당한 부담으로 작용할 것이다.
셋째, 건강보험 급여확대 역시 의료이용 증가를 통해 의료비 증가를 초래할 것이다. 현재 우리나라 건강보험의 본인부담률은 43.6% 수준으로 건강보험의 보장성이 낮은 편이다. 의료의 보장성을 강화하는 것은 현행 건강보험제도를 이용하는 것 외에 민간보험을 활용하는 방법도 있다.
그러나 민간보험을 운영할 경우 나타날 수 있는 가장 큰 문제점은 의료서비스 가격 인상을 통한 의료비 지출 증가다. 전체적인 의료비 지출은 증가하더라도 공공지출이 감소한다는 장점은 있지만, 의료가격 인상은 보험료의 인상으로 이어질 가능성이 높고, 그 결과 소득계층간 의료접근도에 차이가 발생할 가능성이 크다는 단점이 있다.
이러한 문제를 해소하기 위해서는 필수적 또는 기본적 의료(basic need)에 대한 보장성은 공공보험인 건강보험을 통해 확충하는 것이 바람직스럽다. 의료서비스에 대한 보장성 강화를 위해서는 적절한 재원조달이 수반되어야 한다. 보장성 강화는 보험료 인상 혹은 정부 지원 확대로 이어질 가능성이 크다.
그러나, 고령화로 인한 장기요양서비스라는 새로운 재정수요로 인해 향후 건강보험에 대한 재정지원이 축소된다면, 건강보험의 보장성 강화를 위해서는 결국 보험료 증가가 불가피하며 소비자 부담 증가로 이어지게 될 것이다.
의료의 보장성을 강화하면서도 소비자의 부담을 최소화하기 위해서 의료비 지출 억제의 필요성이 강력히 대두된다. 의료시스템의 비효율을 제거하지 않은 채 단순한 의료비 지출 증가는 ‘밑빠진 독에 물붓기’ 식으로 국민의 부담만 가중시킬 것이기 때문이다.
인구구조의 고령화, 소득 증가, 건강보험 급여 확대 등 수요 요인에 의한 의료비의 지속적 증가(demand-pull inflation)가 예견되는 상황임을 감안할 때, 향후 GDP에서 의료비가 차지하는 비중을 적정 수준으로 유지하기 위해서 공급자에 대한 비용억제방안을 수립하는 것이 어느 때보다 더 요구되는 상황이다.
본 연구는 고령화 시대에 모든 국민에게 효율적으로 의료보장을 제공하기 위하여 공급자측 비용감소책을 중심으로 의료비 억제 방안을 마련하는 데 목적이 있다. 이런 목적을 달성하기 위한 세부적인 목표는 다음과 같다.
첫째, 의료공급자의 진료행위와 가장 밀접한 연관이 있는 진료비 지불제도의 개편을 통해 의료비 억제 가능성을 모색한다.
둘째, 노인의 특성상 만성질환 유병률이 높고 이로 인해 약품 수요가 크게 증가하기 때문에 효과적인 약제비 지출 관리 방안을 마련한다.
공급자측 의료비 증가 요인 분석
<표 3-1>은 건강보험 수진율 및 내원일당 진료비의 추이를 나타낸다. 1990년에 비해 2002년의 수진율은 2.31배 증가하였으며, 내원율은 1.76배, 내원일당 진료비는 2.29배 증가하였음을 알 수 있다.
수진율이 수요측 요인에 의해 많은 영향을 받는다면, 내원일당 진료비는 공급측 요인에 의해 많은 영향을 받는 지표이다. 내원일당 진료비의 상승은 주로 건강보험 수가 상승과 진료강도(intensity) 증가에 기인한다.
수가 인상
지난 10여 년간 건강보험수가 상승률은 소비자물가 상승률을 상회하였다. 명목상 건보수가는 1990년에 비하여 2003년에 2.56배로 증가하였는데, 이는 소비자물가지수의 상승폭인 1.82배를 훨씬 웃도는 상승률이다.
공급 요인 증가
로머의 법칙(Roemer's law) “병원은 한번 세워지기만 하면 이용되는 경향이 있다”(Hospitals once provided tend to be used)고 하는 것으로, 의료공급 증가에 의한 이용량의 증가를 보여준다. 이 시사하는 것처럼 의사나 병상 수의 증가 및 새로운 고급기술 도입은 수요를 창출함으로써 의료비 증가의 중요한 원인이 되고 있다.
고급의료기술의 확산
우리나라에서는 고가의료장비가 규제 없이 설치되어 의료자원의 낭비 및 의료비 지출 증가를 초래하고 있다. 2005년 현재, MRI 약 580대, CT 1,613대, 유방촬영장비 1,930대 등으로 인구 수 혹은 국민소득 수준에 비해 고가의료장비가 과도하게 도입되어 있다.
주요 OECD 국가의 인구 10만명당 고가장비 현황을 보면, 2001년 현재 우리나라는 인구 10만명당 CT가 2.73대로 일본을 제외하면 가장 높은 편에 속하며, MRI의 경우는 0.68대로 일본, 스위스, 오스트리아, 핀란드, 이태리, 미국, 스웨덴 다음으로 높고, ESWL의 경우는 0.48대로 비교대상 국가 중 가장 높은 것으로 나타난다
의사 및 병상 공급의 증가
우리나라의 의사와 병상 공급 추이를 살펴보면, 1990~2002년간에 등록의사수는 38,928명에서 83,151명으로 증가하였고, 병상수는 119,155병상에서 284,774병상으로 증가하였다.
정보의 비대칭성(asymmetric information)이 존재하는 의료서비스 시장에서 이러한 공급 요인의 증가에 따라 수입 감소 위험에 직면한 의료공급자는 기존의 소득수준을 유지하기 위해 이를 목표소득가설(Target income hypothesis)이라 부른다. 진료 강도를 증가시키는 등의 수요유발 행위를 함으로써 내원일당 진료비를 증가시키게 된다.
비용증가적 진료비 지불제도
정보의 비대칭성이 존재하는 의료서비스 분야에서 의료비 지출에 가장 큰 영향을 미칠 수 있는 제도는 지불보상제도(payment system)이다. 정보의 비대칭성 하에서는 공급자 유인수요(supplier-induced demand)가 발생할 수 있는 개연성이 상존한다.
의료서비스 공급자가 과잉진료 등을 통해 자신의 경제적 이익을 극대화하려는 의도가 있을 때 이를 실현하는 데 가장 큰 역할을 하는 제도가 바로 사후 지불보상방식(retrospective payment)인 행위당수가제(fee-for-service)이다.
의료공급자에 대한 지불보상방식으로 행위당수가제를 채택할 경우 의료공급자가 제공하는 서비스의 내용과 양에 따라 자신의 보상액이 결정되므로 진료비가 늘어날 수밖에 없는 특성을 지닌다.
주요 외국의 의료비 절감 정책
의료비 절감 정책 분류
의료비를 절감하기 위해 사용되는 정책은 여러 가지가 있는데, <표 3-2>에 나타난 것처럼 크게 비용 전가(cost shifting) 혹은 비용 분담(cost sharing), 총액 규제(budget setting) 및 직접 규제(direct control)로 구분할 수 있다(Mossialos and Le Grand[1999]). 여기서는 직접 규제 및 총액 규제 방식에 대해 좀더 자세히 살펴보기로 한다.
직접 규제(direct control)
직접 규제(direct control)는 의사수, 병상수 및 고가장비에 대한 규제를 비롯해서 의료수가 및 약가 통제, 넓게는 보건의료기술평가(health technology assessment: HTA) 등이 해당된다.
가격 통제와 같은 직접 규제 방식은 제도 시행 당시에는 의료비 절감 효과가 나타나지만, 장기적으로 ‘풍선 효과’(balloon effect)에 의해 의료비 절감 효과가 상쇄될 가능성이 크다. 예컨대, 약가를 통제하면 약품에 대한 수요가 증가하여 전체적으로 약제비 지출이 증가할 수 있다.
총액 규제(budget setting)
총액 규제(budget setting)는 단순히 가격 통제뿐만 아니라 사용량에 대한 통제를 포함한다. 대표적인 것으로 의료서비스에 대한 총액예산제(global budget), 약제비 예산제 혹은 약가-사용량 연동제(price-volume arrangement) 등이 있다.
의료비 지출 총액을 사전에 설정할 경우에는 가격 통제에서 나타났던 ‘풍선 효과’를 차단하고 전체적인 의료비의 통제가 가능하다는 장점이 있다.
정책 유형별 외국의 경험
진료비지불제도
독 일
1970년대 이후 독일의 의사진료비지불제도는 총액예산제를 기본틀로 운영되어 왔다. 독일 총액예산제의 주요 특징은 다음과 같다.
첫째, 독일의 의사진료비 총액예산제는 기본적으로 자율적 협상의 전통에 근거하고 있다.
둘째, 의료비 억제의 긴급성에 따라 총액예산제 시행 강도에 변화를 주었다. 예컨대, 1992~95년에는 강력한 의료비 억제 필요성에 의해 진료비 지출상한(hard cap)을 설정하였다가 이후에는 다시 진료비 협상 방식으로 전환한 사례 등을 찾아볼 수 있다.
셋째, 독일의 총액예산제는 부문별 예산제(sectoral budget) 형태를 취했다.
넷째, 예산을 미리 설정하고 제공된 서비스 양에 따라 환산지수가 사후에 결정되는 방식(우리나라는 서비스별 점수(상대가치)와 함께 점수당 가격(환산지수)을 미리 설정하기 때문에 제공된 서비스 양에 따라 진료비가 증가하는 open-ended 방식이다)을 취했다.
다섯째, 총액예산제 하에서 가장 큰 문제는 서비스의 양적 규제(volume control)인데, 이를 해결하기 위해 예산 적용의 수준을 부문별 예산제 → 전문과목별 예산제 → 개인의사별 예산제로 하향시키고 있다.
캐나다
캐나다는 1995년 무렵 거의 모든 주가 의사서비스에 대한 지출상한제를 시행하였다. 지출상한제 시행 결과, 초과 의료비에 대한 책임을 의사들이 전적으로 부담해야 하는 상황이 전개됨으로써 캐나다 주정부들은 의료비 억제에 성공할 수 있었다.
캐나다의 총액예산제가 의료비에 미친 영향에 대한 전반적인 평가를 보면, 1980년대 1인당 실질 진료비의 연평균 증가율이 4%였던 데 비해, 1990년대 초반에는 연평균 증가율이 0.5% 수준으로 낮아졌다.
대 만
대만은 1998년에 치과진료부문에 총액예산제를 처음 도입한 이후, 2000년에는 한방의료서비스, 2001년에는 의원급 의료기관, 그리고 2002년에는 병원에 대해 총액예산제를 확대 시행함으로써 전체 의료공급자를 총액예산으로 통제하고 있다.
총액예산의 배분절차와 관련하여, 전국단위의 총액예산이 결정되면 다시 4개의 부문별 예산으로 배분되고, 각 부문 예산은 6개 지역으로 인구수에 따라 배분되며, 지역내에서는 의사별로 행위당수가제에 의해 배분된다.
총액예산제 시행으로 총의료비 지출과 의약품 비용의 증가율이 둔화된 것으로 나타난다. 1998년과 2003년을 비교해 보면, 총의료비와 의약품 증가율이 각각 11.4%에서 3.3%, 12.9%에서 4.3%로 감소하였다(Lee[2004]).
약제비 절감 정책
참조가격제(Reference pricing)
참조가격제의 정책 목표는 참조가격보다 비싼 약품을 선택할 경우 소비자가 그 차액을 부담해야 하기 때문에 소비자가 비용에 근거하여 합리적으로 약품을 선택하도록 하는 데 있다. 또한, 참조가격의 적용을 받는 약품시장에서 가격경쟁을 유발함으로써 제약회사에게 자발적인 약가 인하의 동기를 부여하는 것을 목표로 한다.
독일, 이태리, 뉴질랜드에서 시행된 참조가격제의 성과를 평가해 보면, 참조가격제가 전반적인 약제비 절감에 기여하였는지에 대해서는 평가가 엇갈린다. 그 이유는 대부분의 국가에서 참조가격제와 함께 다른 약제비 절감 정책을 동시에 시행하였기 때문이다.
나라마다 구체적인 참조가격제 시행 방안에 다소 차이가 있기는 하지만, 공통적으로 관찰할 수 있는 사실은 참조가격제 실시 이후 참조가격 적용 약품, 특히 오리지널 약품의 가격이 하락했다는 것이다.
약제비 예산제도
독일은 1993년 건강보험개혁법의 영향으로 처방약제 급여비에 대해 총액예산제를 도입하였다. 실제 지출한 약품비가 책정된 예산을 초과하는 경우 초과분에 대해 의사협회와 제약회사가 다음 해 예산에서 보상하도록 하였다.
약제비 예산제 도입 후 약제비가 전체 의료보험지출에서 차지하는 비중은 1992년 16.1%에서 1993년
13.1%로 감소하였다.
프랑스는 1994년부터 약가-사용량 연동제(price-volume arrangement)에 의해 제약회사의 수입 목표를 설정해오고 있다. 약가-사용량 연동제는 신약에 대한 약가 산정 시 예상사용량에 대한 예측치를 근거로 해당 약품에 대해 지출 가능한 예산총액을 감안하여 약가를 산정하는 방식을 말한다.
제약회사의 입장에서는 높은 약가를 받기 위해 예상사용량을 보수적으로 책정할 가능성이 높기 때문에 이에 대한 일종의 제재 수단으로서 약가-사용량 연동제를 시행하고 있다.
의료인력 및 시설 규제
의사 공급 규제
2000년 현재 유럽연합국가의 인구 1천명당 의사수는 평균 3.4명 수준인데, 대부분의 국가에서 1990년대 의사수의 연평균 증가율이 1980년대보다 낮아졌다.
병상 및 고가장비 규제
유럽연합국가들은 1980년대 이후 병상 수를 계속 감소시켜왔다. 1980년 유럽연합국가의 인구 1천명당 총병상수의 평균이 10.3병상이었는데, 1990년에는 8.6병상, 2000년에는 6.6병상으로 감소하였다.
고령화시대의 의료비 절감 및 건강보험 재정안정화 방안
진료비 지불제도 개편
진료비 지불제도 개편의 필요성
정보의 비대칭성(asymmetric information)이라는 의료서비스의 독특한 특성, 의료공급자의 경제적 이윤 추구 동기, 그리고 행위당수가제라는 지불보상방식의 존재 등을 고려해 볼 때, 향후의 의료비 지출 증가는 명약관화한 사실이다.
정보의 비대칭성과 의료공급자의 경제적 이윤 추구 동기를 변화시키기 어렵다는 점을 감안할 때, 향후 의료비의 근본적인 안정은 올바른 제도의 확립, 즉 진료비 지불제도의 변경을 통해서 가능해질 수 있다.
총액예산제 도입가능성 검토
총액예산제의 의의
첫째, 총액예산제는 보건의료 정책목표의 하나인 의료비의 적절한 관리를 통한 거시적 효율성(macro-efficiency) 달성을 용이하게 해준다.
둘째, 보험자와 공급자간에 총액에 대한 동의만 이루어진다면, 공급자 내부에서는 현행 행위당수가제 방식에 의해서 진료비를 배분하기 때문에 표면적으로는 현행 제도의 틀을 상당 부분 유지할 수 있다.
셋째, 총액예산제도 하에서 계약된 소득의 보장 및 공급자의 자율성 확보라는 기대효과는 진료비총액 계약을 위한 협상테이블에 공급자를 참여시킬 수 있는 장점이 있다.
총액예산제 도입 방안
첫째, 건강보험재정에서 차지하는 비중이 가장 낮은 한방의료서비스부터 시작하여 다음으로 치과, 의과, 병원 등의 순서로 진행하는 방안을 고려해 볼 수 있다.
둘째, ‘풍선효과’(balloon effect)를 예방하기 위해서는 공급자들의 수요창출 행위가 비급여 항목으로 이동해가지 않도록 비급여 대상을 축소해나갈 필요가 있다.
셋째, 의료의 질 하락을 막기 위해 소비자에 의한 의료기관 만족도 평가 혹은 의료이용 자료에 대한 정밀 분석 결과 등을 활용하여 양질의 의료서비스 제공자에게 별도의 경제적 보상을 제공할 필요가 있다.
약제비 절감 대책
참조가격제 도입 가능성 검토
우리나라의 경우 현행의 고가약에 대한 급여 방식 하에서는 의료이용자의 부담이 별로 증가하지 않고 보험재정지출을 증가시키게 되므로, 이용자에게 적정수준의 부담을 지게 함으로써 약제비 지출을 절감할 필요가 있다.
우리나라에서 참조가격제의 약제비 절감 효과를 극대화하기 위해 고려해야 할 사항들을 살펴보면 다음과 같다.
첫째, 참조가격보다 높은 가격 수준에서 약품에 대한 수요의 탄력성 정도를 고려해야 한다. 수요의 탄력성이 낮으면 약제비 절감효과가 감소될 수밖에 없다.
둘째, 참조가격제를 도입하기 위해서는 제네릭 약품 시장의 규모를 고려해야 한다. 우리나라 약품 시장은 전반적으로 제네릭 약품의 비중은 낮은 편에 속하는데, 이 경우 제네릭 약품의 비중이 높은 성분을 대상으로 참조가격제를 시행하는 방안을 검토해 볼 필요가 있다.
셋째, 오리지널 약품과 제네릭 약품의 가격 차이를 고려해야 한다. 우리나라의 경우 제네릭 약품의 가격수준이 비교적 높은 편에 속하는데, 고가 약품으로부터 제네릭 약품으로의 수요 대체 효과를 증대시키기 위해 가능한 한 참조가격을 낮은 수준으로 설정할 필요가 있다.
넷째, 참조가격제를 적용하는 약품의 범위에 대한 고려가 필요하다. 동일한 성분을 가진 약품들만 참조가격을 적용하는 것보다 동일 치료군으로 분류된 약품들에 참조가격을 적용할 경우 약제비 절감효과는 더욱 확대될 것으로 예상된다.
끝으로, 참조가격제 하에서 의약품 사용자간 차별의 문제가 제기될 수 있다. 이런 문제를 최소화하기 위해서는 참조가격제 시행과 함께 고가 약품의 가격을 인하하려는 노력이 반드시 병행되어야 할 것이다.
약가-사용량 연동제 도입 가능성 검토
우리나라의 경우 정부의 약가 인하에 대응하여 제약회사가 용법 혹은 용량의 변경을 통하여 신약으로 등재 신청을 하면서 약가 인상을 요구하는 경우가 많다. 신약을 대상으로 약가-사용량 연동제를 시행할 경우 신약 도입에 따른 약제비 지출 증가를 예측가능한 수준에서 통제할 수 있으며, 나아가 보험재정의 안정에 기여할 수 있다는 장점이 있다.
소득 증가, 고령화, 건강보험 확대와 같은 수요측 의료비 상승(demand-pull inflation) 요인에 의해 건강보험재정지출은 더욱 가파르게 상승할 뿐 아니라 이에 대한 정부부담도 증가할 가능성이 높다.
이에 대한 대안으로 민간보험을 확대하는 것은 정부의 재정부담을 줄이는 데 단기적인 효과가 있을지는 모르지만, 장기적으로도 재정절감 효과가 유지될 지는 불확실하다.
이는 민간보험에 가입할 수 없는 계층에 대한 정부지원이 추가로 요구되기 때문인데, 장기적으로 의료의 보장성을 강화해 나가는 것이 당위성을 지니고 있는 한 정부의 지원도 추가로 증가할 가능성이 크다 하겠다.
건강보험을 통한 보장성 강화를 정책적으로 추진해 나갈 경우 가장 현실성 있는 의료비 억제 방안은 의료시스템을 효율화하는 것이다. 특히, 보건의료분야의 경우 정보의 비대칭성으로 인해 공급자가 의료수요에 영향을 미치기 때문에 과잉공급에 의한 비효율이 발생할 가능성이 매우 높다.
따라서 공급자에 대한 적절한 비용 절감책을 통하여 의료시스템의 효율성을 높이지 않으면 향후 의료비의 급증을 막는 데 많은 어려움이 발생할 것이다.
본 절에서는 공급측 의료비 절감을 위한 방안으로 의사에 대한 지불보상방식을 총액예산제로 개편하는 것과, 약제비 절감을 위해 참조가격제 및 약가-사용량 연동제를 도입하는 것의 가능성을 검토하였다.
사전지불보상방식(prospective payment)인 총액예산제의 경우 행위당수가제보다 국민들의 의료비 부담을 예측가능한 수준에서 통제할 수 있다는 장점과 아울러 현행 행위당수가제의 기본틀을 크게 바꾸지 않으면서 의료공급자에게 진료비 배분에 있어 상당한 자율권을 부여한다는 장점이 있어 행위당수가제의 좋은 대안이 될 수 있을 것이다.
다만, 총액예산제 안에서 늘어나는 진료량을 적정수준으로 유지하기 위한 제도적 보완장치의 마련이 필요하다.
참조가격제는 고가 오리지널 약품 사용이 많은 우리나라에서 약제비를 절감하기 위한 대안으로 고려할 수 있는데, 제도 시행의 효과를 극대화하기 위해서는 제네릭 약품의 시장 규모가 일정 수준이상이면서 동시에 오리지널 약품과 제네릭 약품의 약가 차이가 큰 약품을 선정할 필요가 있다.
약가-사용량 연동제는 고가의 혁신적 신약 및 매출액이 클 것으로 예상되는 신약을 대상으로 적용함으로써 신약 도입에 따른 약제비 지출 증가를 예측가능한 수준에서 통제할 수 있을 것이다.
본 절에서 제시된 의료비 절감방안은 우리나라와 유사한 사회보험을 운영하고 있는 독일이나 프랑스 등에서 현재 시행되고 있는 제도들인데, 제도의 효과에 대해 좀더 많은 연구결과들이 축적될 필요가 있다.
자료 : 이태진, 한림대학교
서인숙 기자
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