장티푸스 예방접종 ty21a, vi...펌

<Salmonellosis>

-typhoid fever(enteric fever), septicemia, diarrhea(m/c) 등을 일으킴

-Salmonellae: G(-) bacilli(family Enterobacteriaceae)

-lactose를 fermentation(발효) 못함

-종류: S. enterica, S. bongori

-사람에 병을 일으키는 것은 대부분 S. enterica subspecies enterica

-장티푸스를 일으키는 S. typhi, S. paratyphi는 전염병으로 관리되고, 나머지 균종은 식중독 원인균으로 구분하여 Salmonella spp.로 통합 관리됨

Typhoid fever(장티푸스)/Paratyphoid fever(파라티푸스)

원인)

-S. typhi, S. paratyphi에 의해 발생한 bacteremia를 동반한 전신적인 질병(enteric fever라고도 불림)

-대개 보균자의 대변/소변에 오염된 물, 음식 등을 통해 전파됨(수인성)

-S. typhi는 외계에서 장시간 생존 가능: 대변(60시간), 물(5~15일), 얼음(3개월)

-사람에게만 병을 일으킴

-불현 감염이 가능하며(10~15%), 불현 감염 후에도 chronic carrier 가능

-만성 보균자는 보통 50세 이상, 여성에 많고, gallstones 동반 흔함(S. typhi는 bile 내에 살다가 대변으로 배설됨)

-제1군 법정 전염병

병인)

-oral ingestion → initial bacterial invasion → transient asymptomatic bacteremia → mononuclear phagocytes에 의해 phagocytosis 된 후 cells 내에서 생존/증식 → 2ndary persistent bacteremia(typhoid fever의 clinical phase 시작) → GB & Peyer's patch의 침범 → bacteria가 bowel lumen내로 reentry → stool로 배설(2주째 시작)

-S. typhi의 lipopolysaccharide(endotoxin), infected mononuclear phagocytes에서 분비되는 cytokines → fever, leukopenia, other systemic Sx을 일으킴

임상상)

-잠복기: 3~60일(보통 10~20일)

-고열(특징적으로 3~4일간 step-like increase, 40~41도까지), 오한, 두통, 근육통, 쇠약감/prolonged persistent fever가 특징(치료 안하면 4~8주 지속)

-초기 장관증상: 변비(성인), 설사(소아), 복통, 복부팽만감

-mild hepatosplenomegaly, ALT 증가, leukopenia, epistaxis(질병 초기에)

-relative bradycardia(fever에 비해): clinical clue지만, 일부에서

-rose spot: small, pale red, blanching, slightly raised macules(발병 첫 주 전후에 chest, abdomen 등에서 가끔 볼 수 있음)

	증상	Signs	Pathology
1주	발열, 오한, 두통	복부 압통	Bacteremia(90%)
2주	발진, 복통, 설사/변비, delirium, prostration	Rose spot, 간비종대	피부의 mononuclear cell vasculitis, ileal Peyer's patches의 hyperplasia, 간비장의 typhoid nodules
3주	장출혈 & 천공, shock	흑색변, 장폐색, 복부경직, 혼수	Peyer's patches의 궤양 → 천공, 복막염
4주	증상소실 or 재발	체중감소	담낭염, 만성 보균자

경과 및 합병증)

1. intestinal bleeding & perforation(m/i)

-압통, 반동 압통, 장음감소

-3주경에 호발하며, 항생제 사용 후 많이 감소(각각 3%, 1%)

-BT 감소, BP 감소, pulse 감소

-perforation시 sudden abdominal pain(복막염 소견) & leukocytosis

2. 기타

-hepatitis, meningitis, nephritis, myocarditis, bronchitis/pneumonia, periostitis, arthritis, osteomyelitis, parotitis, aplastic anemia, DIC 등 다양

3. 만성 무증상 보균자(1~5%)

-1년 이상 소변/대변으로 균 배출(bacteremia는 없음)

-위험인자: 여성, 담도계 이상(예: 담석, 담낭암), 위장관 악성종양

4. 재발

-치료 끝나고 대개 1~2주 후 발생(5~10%에서 1달 이내 재발)

-증상이 경미하고 기간도 짧음, bacteremia 존재

-항생제 조기 사용시엔 10~20%로 증가(적절한 면역반응을 방해)

-초기 치료와 동일하게 치료

5. 파라티푸스

-장티푸스에 비해 증상이 경미하고, 경과도 양호함

진단)

-전형적인 임상상: rose spot, prolonged high fever(step-like rise), relative bradycardia, leukopenia

-25%에서 leukopenia with neutropenia, relative lymphocytosis(대부분 WBC 정상)

1. Widal test

-O, H, Vi Ag에 대한 agglutinating Ab(2~3주에 최고치)

① O 항체(m/i)

->1:160

-활동성 감염을 의미(민감도 50%, 특이도 98%)

-항생제 남용 등의 여러 가지 원인으로 항체 역가가 감소하여 1:80 이상인 경우부터 의의를 두기도 함

② H 항체

-1:320 이상

-O 항체보다 more sensitive(70%), less specific(92%)

-H만 증가하는 경우 과거의 감염 또는 예방접종을 시사

③ Vi 항체

-classic Widal test보다 more specific & sensitive

-실제로 쓰이지는 않음

④ para-A, para-B

-1:160 이상

-단일 검사시 titer가 위 기준 이상이거나 연속검사로 titer 증가

2. ELISA

-S. typhi의 LPS에 대한 Ab 검사

-가장 민감(89~93%), 특이(95%)

-Widal test보다는 좋음

-passive hemagglutination, Vi IgG ELISA: 민감도 80%, 특이도 90~95%로 screening이나 역학적 검사로 유용

3. S. typhi의 배양 및 동정

-blood: 1주(70~90% 양성률) → 3주(40~50%)

-urine: 2주째에 균 분리 잘됨(stool과 비슷)

-stool: 1주(10~15%), 3주(75%), 8주(10%), 1년 뒤(3~5%)

-BM: 가장 양성률 높음(90%), 항생제 사용 후에도 검출됨

치료)

1. 항생제

-MDR S. typhi의 증가로 내성 많음: chloramphenicol, ampicillin, bactrim, streptomycin, sulfonamide, TC 내성

-1세대 cepha, 2세대 cepha, AG도 임상적으로는 효과 없음

-3세대 cepha: ceftriaxone IV/IM(가장 효과적)

-quinolones: ciprofloxacin(oral DOC)

-nalidixic acid-resistant S. typhi → azithromycin, high-dose ciprofloxacin

2. steroid

-IV dexamethasone

-Ix: severe typhoid, CNS 이상, DIC, shock, delirium, coma

-신속한 해열 및 전신증상의 호전을 보이고, 사망률 감소

-Ab 형성 저해와 장출혈/천공의 위험, 재발 증가

3. bowel perforation의 치료

-즉시 수술 및 항생제 → 사망률 감소

-perforation 후 오래된 경우 → 수액/항생제 단독치료 고려

4. 대증요법

-충분한 수액 공급, 장관방역(enteric precaution)

-해열제는 안 쓰는게 좋고, 쓴다면 codein 등의 무해열 진통제를 사용(salicylates는 위장관출혈 위험 때문에 금기)

-식사는 큰 제한 없음(설사 유발하거나 섬유질 많은 음식은 피할 것)

5. 만성 보균자의 치료

-1년 이상 대변에서 균이 나오는 경우(특히 gallstones 동반시

-amoxacillin, bactrim, ciprofloxacin, norfloxacin 등으로 6주간 투여

-구조적 이상 동반시에는 함께 수술적 교정

예방)

-예방접종: 후진국 여행, 보균자와 접촉, 대유행 등 때 권장

-killed whole-cell vaccine: 예방 효과 및 지속기간 가장 우수

-Ty21a: attenuated vaccine

-ViCPS(purified Vi polysaccharide vaccine)

-여행시에는 단기 효과는 비슷하면서 부작용이 적은 Ty21a, ViCPS를 권장

Nontyphoidal Salmonellosis

원인)

-S. typhi, S. paratyphi 이외의 모든 Salmonella에 의한 감염

-점점 증가 추세(우리나라 90% 이상), 식중독 원인 중 제 1위

-S. typhimurium, S. enteritidis, S. heidelberg, S. newport 등이 전체의 3/4(미국)

-non-host adapted salmonellosis가 흔함: 감염된 가축이 사람의 주요 감염원

-우유, 덜 익은 달걀이나 고기 등을 통해 outbreak or sporadic하게 발생

-균에 오염된 요리사, 조리환경, 식수를 통해서도 감염됨

-냉동 또는 건조된 식품 내에서도 균 생존 가능

-가축 사육 때 항생제를 사용하면 내성균주의 선택적 증식 위험

임상상)

1. gastroenteritis/식중독

-발병에 비교적 대량의 균 필요: 대개 미리 증식 후 감염(잠복기 1~2일)

-self-limited diarrhea, fever(N/V 및 복통 동반 가능, 가끔 dysentery와 유사)

-국내에서는 주로 관혼상제 음식이나 외식/급식 후 호발(더운 계절)

-소/돼지/닭고기, 달걀, 낙농식품 등이 원인

2. localization of systemic infections

-endocarditis(드물다)

-arterial infection(보통 arteriosclerotic infrarenal aortic aneurysms에서 발생)

-hepatobiliary infection, splenic abscess

-UTI, pneumonia or empyema, meningitis, septic arthritis, bone & joint infection

3. bacteremia & sepsis(<5%)

-prolonged fever with positive blood culture

-전형적인 장티푸스 소견(rose spot, relative bradycardia, leukopenia)은 드물며, 대개 more acute onset, high mortality

치료)

1. gastroenteritis

-self-limited, 대증적 치료

-항생제는 경과를 단축시키지 못하고, 재발 및 carriage 기간을 오히려 증가

* 항생제 치료를 고려해야 할 경우(metastatic infection의 위험이 높을 때)

-신생아(~3개월), 50세 이상

-장기이식 환자, lymphoproliferative dz, AIDS, sickle cell dz

-prosthetic joint, vascular grafts, significant joint dz

-2~3일간만 투여

2. focal infection or life-threatening bacteremia

-3세대 cepha or quinolone 7~14일

-재발한 경우엔 장기간의 억제 요법 필요(quinolone or bactrim)

3. endovascular infection or endocarditis

-IV b-lactam 6주

-대개 infected sites의 surgical resection도 필요

-불가능하면 평생 항생제 억제 요법 시행