심사조정사유...

1. 심사결과통보

 가. 관련근거 : 요양급여비용심사․지급업무처리기준 제8조

   ○ 요양급여비용의 심사를 한 경우에는 지체없이 요양급여비용심사결과통보서를 요양기관 및 공단에 통보토록하고 있음.

   ○ 심사결과통보서 통보내역

      - 요양급여비용심사청구서에 관한 사항

      - 요양급여비용 심사담당자의 성명 및 전화번호

      - 요양급여를 받은 개인별 심사내역(심사조정내역이 없을 경우 생략가능)

      - 요양급여비용 심사조정사항이 있을 경우 항목별, 사유별 조정내역 및 심사결정사항

      - 요양급여비용의 심사가 불가하거나 보류중일 경우 그 내역

      - 요양급여를 받은 자의 가입자 또는 피부양자 자격이 없을 경우 그 내역

 나. 심사조정내역 사유별 코드

 

코  드	내              역
A	행위, 약제, 치료재료의 금액 산정착오
B	요양급여비용 산정기준 적용착오
C	요양급여기준 범위초과 진료, 처방내역 미확인 조제
D	계산착오
E	비급여 대상, 요양급여비용의 100분의100 본인부담항목 청구
F	증빙자료 미제출
G	중복청구
H	소멸시효기간이 경과된 요양급여비용 청구
I	진찰료 착오(진찰료의 100분의100을 본인부담하는 경우)

  

코  드	내              역
J	보건기관 청구관련 요양급여비용 산정기준 등 적용착오, 의료급여 정신과 입원기간에 따른 차등수가 적용착오, 의료급여 정신과 외래 보호자내원수가 적용착오
K	EDI, 전산매체 청구관련 코드 및 코드구분 착오 또는 누락
L	관련자료 확인결과 요양급여비용 착오청구(본인부담액은 적정징수)
M	관련자료에서 확인되지 아니한 요양급여비용 착오청구
N	항산균, 요양기관착오, 검산착오
O	허위청구(고의로 실제 진료내역과 다르게 명세서작성 등)
P	EDI, 전산매체 청구관련 2이상의 줄번호를 상호 연계조정
Q	재심사후 전액환수
R	대체, 변경․수정조제 절차 위반
S	요양급여기준 범위 초과 의약품 처방
U	의약분업관련 의사, 치과의사의 허용범위외 직접조제
V	의료급여 이력 조회결과 의료급여기준 범위초과
X	비급여 또는 요양급여비용의 100분의100 본인부담 의약품 요양급여로 처방
Y	의료급여 식대 급여기준 등 착오
Z	허위청구(고의로 실제 진료내역과 다르게 명세서작성 등 : 본인부담액은 적정징수)
TB	보건기관 물리치료 인정횟수 초과한 경우 조정, 의료급여정신과 정신요법 급여기준 범위 미달
TU	의약분업관련 약사의 허용범위(지역)외 직접조제
TT	추가청구분 정액제 해당
TW	추가청구분 정율제 해당

 다. 심사불능 등 사유별 코드

 

코 드	내            역
01	청구서의 서식번호, 진료구분, 보험자종별, 진료형태 기재누락 또는 착오
02	증번호 및 사업장기호 기재누락 또는 착오, 보장기관기호 기재누락 또는 착오
03	청구서의 요양기관기호 기재누락 또는 착오, 수탁기관으로 인증된 기관이 아닌 경우 또는 위탁기관기호 착오
04	상병명, 상병분류기호 기재누락 또는 착오, 치과의 치식 및  약국 직접조제 증상분류기호 기재누락 또는 착오
05	청구단위구분 기재누락 또는 착오(외래)
06	보건기관에서 진료과(의과,치과,조산,물리치료,한방) 기재누락 또는 착오 보건기관 피임시술 요양기관 구분착오, 의료급여정신질환자 보건기관 착오청구
07	청구서의 진료 년 월 기재 누락 또는 착오, 청구일자 착오 진료당월에 청구한 당월 요양급여비용 (EDI 입원건 제외)
08	당월요양개시일, 내원일자, 조제투약일 기재누락 또는 착오 명세서접수일 이후의 요양급여비용(입원)청구
09	청구서건수(금액)와  명세서건수(금액)의 합 불일치
10	가입자 또는 수진자 성명, 수진자 주민등록번호 기재누락 또는 착오
11	국가유공자등 의약분업관련 감면대상자 약국 요양급여비용명세서 착오청구
12	요양기관 개설 이전 및 전․후, 폐업일 이후 및 전․후, 소멸시효기간 만료일 전․후 진료분, 행정처분기간중 청구, 의․약사 부재기간 중의 진료분 청구, DRG 지정일 전․후 진료분 청구
14	공단 이의신청에 의한 지급보류건
16	초․재진 가산횟수, 내원(입원)일수 및 요양급여일수 기재누락 또는 착오 총내원일수와 요양급여일수 기재누락 또는 착오
18	요양급여비용총액 보다 조정액이 많은 경우
19	처방전 내역 및 조제내역 관련 착오사항, 처방전 교부번호 기재누락
20	의약분업 예외 대상기준(대상기관 및 수진자, 지역, 의약품등) 미준수 사항
21	청구서의 청구구분, 진료분야 기재누락 또는 착오
22	요양급여비용총액 및 소계 Ⅰ,Ⅱ 누락청구
23	처방전 교부번호 기재착오, 처방내역 미존재
24	성별과 다른 진료

 

코 드	내            역
25	동일 처방전 교부번호내 처방내역 줄번호 기재착오
26	보건기관 방문당 투약일수별 본인부담금 상이건의 청구내역 미분리 작성
27	EDI 및 전산매체 청구 인정일 이전, 인정일 전․후 진료분 미분리, 다중바코드 기재 대상기관의 다중바코드 기재누락
28	입원 분리청구건의 경우 최초입원개시일 기재누락 또는 착오, EDI 및 전산매체청구 관련 추가청구분등 명세서의 당초 청구명세서 접수번호, 명세서일련번호 기재누락
29	EDI방식에 의한 입원진료비 주1회 초과 청구
30	EDI 및 전산매체청구 관련 청구서의 청구구분과  명세서의 청구구분 불일치
31	수탁기관 지원코드 기재누락 및 착오
33	차등수가 청구관련 청구서 내역 기재누락
34	청구서의 진료년월 및 청구단위구분과 명세서의 내원일이 다른 경우(외래, 약국), EDI 및 전산매체청구 관련 청구서와 명세서의 진료년월 불일치
35	국민건강보험공단분 자격점검 후 지급불능건
36	공단수급권 점검에 의한 수급권 선정전 또는 선정제외 후 진료
38	연령비교 납득 곤란한 상병
40	부정확한 상병명, 의료급여 정신과 정액진료비 정신질환외 상병청구
42	요양급여내역(약제, 처치, 수술 및 검사 등) 기재누락
44	재료대 내역 기재누락 및 특정 치료재료대 정형화 청구
46	상병명과 요양급여내역 또는 증상분류기호와 조제투약내역 불일치
48	항암면역요법제 1일 투여량 및 투여기간 기재착오
50	요양급여일수 또는 총투약일수 기재 착오, 내원일수보다 처방전 발행횟수가 많은 경우
52	수가변경 전․후 미분리 청구
54	국민건강보험법시행령 (별표2)의 1항에 의한 “본인일부부담금 산정특례에 관한 기준”에 해당하는 외래진료에 대한 요양급여비용(인공신장투석, 계속적 복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령당일, 신이식술후 조직이식 거부반응 억제제를 투여받은 당일, 혈우병환자의 항응고인자, 동결침전제제 등의 약제(혈우병치료 포함), 간, 췌장, 심장이식환자의 조직이식거부반응억제제(간이식 환자의 경우에는 간염예방치료제 포함) 투여 당일, 암환자의 치료 당일 등)과 위 기준에 해당되지 않는 비용의 미분리 청구

 

코 드	내            역
56	급여, 비급여 상병진료 또는 약제비중 급여, 비급여 대상약제 동시청구
57	대행청구단체기호 및 작성자 주민등록번호 기재누락 또는 기재착오
58	입원, 외래 진료분 합산청구
60	계산착오, 청구본인(보험자)부담금이 청구요양급여비용총액 보다 큰 경우
61	보건기관 청구 요양급여비용총액 계산착오
62	전산청구착오, 의료급여 종별구분이 3, 7인 경우
63	질병군(DRG)번호 누락 또는 상이
64	기타사유('심사내역통보서' 참조)
65	질병군(DRG) 요양급여비용 청구대상이 아님
66	처방전 사용기간 초과
67	질병군(DRG) 요양급여비용총액, 본인부담금, 청구액 기재누락 또는 착오
68	질병군(DRG) 요양급여비용 청구대상을 행위별 요양급여비용으로 청구
69	2건이상 발생될 수 없는 질병군(상대명세서 일련번호가 건강보험증번호란에 기재되어 있음)
76	처방전 발행, 미발행(약국의 처방조제, 직접조제 약제비) 요양급여비용 미분리 청구
78	원외처방전 발행기관 불명, 장애인의료비 청구시 의료급여종별구분(6,8) 기재착오
80	보완자료 요청으로 심사보류중인 명세서
82	진료심사평가위원회 회부로 심사보류중인 명세서
84	80, 82 및 기타사유로 심사보류중인 명세서
86	보건복지부 질의 관련으로 심사보류중인 명세서
88	추가청구로 본인부담금이 정액에서 정율로 변경 또는 본인부담율이 변경된 경우 (요양급여비용 정산심사내역서, 의료급여비용 심사결과통보서 참조)

 

코 드	내            역
89	질병군(DRG) 요양급여비용 추가청구로 심사중인 명세서(요양급여비용 정산심사내역서 참조)
90	의료급여대상자 1종, 2종 미구분(폐지된 성병 무료 진료건 포함)
91	수진자 주민등록번호 상이
92	의료급여 종별 본인부담율 착오 및 2종 2차 의료급여를 제외한 대불금 착오
94	의료급여 정신질환자 동일 의료급여기관에 입원일수 2일이상 중복
95	의료급여 정신과 정액 외박수가 관련 청구착오, 입원명세서 적용수가 구분자 기재누락
96	의료급여기관 종별가산율 적용 착오

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