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골다공증약은 평생중 1년만 급여 적용 이후는 본인100/100으로 처리 | 요양급여심사기준

들국화 2012.08.13 14:53

http://blog.daum.net/kimyakuk/15613756

 

●골밀도검사의 인정기준(보건복지부 고시2007-92호/07.11.1부터 적용)
다334 골밀도검사의 인정기준은 다음과 같이 함.
가. 적응증
(1) 65세 이상의 여성과 70세 이상의 남성
(2) 고위험 요소가 1개 이상 있는 65세 미만의 폐경후 여성
(3) 비정상적으로 1년 이상 무월경을 보이는 폐경전 여성
(4) 비외상성(fragility) 골절
(5) 골다공증을 유발할 수 있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우
(6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우
※ 고위험요소
1. 저체중(BMI < 18.5)
2. 비외상성 골절의 과거력이 있거나 가족력이 있는 경우
3. 외과적인 수술로 인한 폐경 또는 40세 이전의 자연 폐경
나. 산정횟수
(1) 진단 시
- 1회 인정하되, 말단골 골밀도검사 결과 추가검사의 필요성이 있는 경우
1회에 한하여 central bone(spine, hip)에서 추가검사 인정함.
(2) 추적검사
(가) 추적검사의 실시간격은 1년 이상으로 하되, 검사 결과 정상골밀도로 확인된 경우는 2년으로 함.
(나) 치료효과 판정을 위한 추적검사는 central bone(spine, hip)에서 실시한 경우에 한하여 인정함.
(다) 위 (가), (나)의 규정에도 불구하고 스테로이드를 3개월 이상 복용하거나 부갑상선기능항진증
으로 약물치료를 받는 경우는 종전 골밀도검사 결과에 따라 아래와 같이 할 수 있으며,
이 경우 central bone(spine, hip)에서 시행함.
- 아    래 -
● 정상골밀도(T-score ≥ -1)인 경우
: 첫 1년에 1회 측정, 그 이후부터는 2년에 1회
● T-score ≤ -3 인 경우
: 첫 1년은 6개월에 1회씩, 그 이후부터는 1년에 1회
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●DEXA 기종으로  L- Spine의 AP와  Lateral에 골밀도 검사 동시 실시시 수가 산정방법
요추부위에 양방사선(광자) 골밀도검사(DEXA)시  좀더 정확한 골밀도를 측정하기 위해
L-Spine AP와 Lateral을 동시에 실시 하더라도 다334가-(1) 양방사선(광자)
골밀도검사(1부위) 소정점수만 인정함.(보건복지부 고시2007-92호(07.11.1부터 적용)
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BMD 검사시 유의사항
1.조영제를 사용한 CT 촬영후에는 10일 뒤에 검사가 가능합니다.
( BMD수치가  정상보다 UP되어  나옴.)
2.핵의학 검사시 에는 이틀뒤에 검사가 가능합니다.
3.혈관 촬영시에는 (혈관으로 조영제가 들어가는 검사)10일뒤에 검사가 가능
4.위장조영, 소장검사, 대장검사, 식도검사 등 바륨을 사용하여 하는
소화관검사 후에는 5일 뒤에 검사가 가능합니다.
5.같은날 CT와 BMD 검사시는 BMD를 먼저 검사 하시고  CT 검사 해주세요.
* MRI (조영제 사용)는 무관합니다.
위 사항을 참고하시고 여러가지 번거로운 사항이 있으니.
항상 확인하시고 문의부탁드립니다.
문의사항은 ☎ 1354방사선과 로 연락바랍니다.
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척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상
골밀도검사 결과에 대하여 다음과 같이 적용토록 함.
- 다  음 -
● 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술)
: 골다공증에 의한 압박골절을 골밀도검사 결과로 확인해야 하는 경우(남자, 젊은 여성 등)
는 wards triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며
WHO criteria에 따라 T-score -2.5이하에서 인정토록 함.
● 골다공증 치료제
: 추적검사시 wards triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로
판단토록 하며, 진단시에는 현재 국내 골밀도 검사기기장비 및 판독에 대한 사항이 표준화
되어 있지 않으므로 이에 대한 정비가 선행 된 후 적용토록 함.
[2008.11.3 진료심사평가위원회]
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●보험급여기획팀-442호(2007.1.23 질의회신)
국민건강보험법에 의거 요양급여의 상대가치점수는 "요양급여에 소요되는 시간.노력 등 업무량,
인력.시설.장비 등 자원의 양과 요양급여의 위험도를 고려하여 산정한 요양급여의 가치를 각
항목간에 상대적 점수로 나타낸 것"으로 하되, 보건복지부장관이 심의조정위원회의 심의를 거쳐
보건복지부령이 정하는 바에 의하여 이를 고시하도록 규정하고 있으며, 현행 건강보험 요양급여
행위 및 그 상대가치점수에 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)은 제3장 제1절,제2절 및 제3절
중 핵의학영상진단에 산정토록 되어 있습니다.
따라서, 소화기 내시경 검사 및 내시경하 시술시, 골밀도검사 및 중재적 방사선시술시 장비와
인력을 갖추고 영상저장 및 전송시스템(Full PACS)을 시행하더라도 동 항목들에 대해 상대가치
점수가 고시되어 있지 않으므로 Full PACS 비용을 산정할 수 없으며, 환자에게 별도 부담시킬수
도 없음을 알려드립니다. 끝.
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[심사지침/2011.3.1진료분]
■골다공증을 확인하는 다-334 골밀도검사의 적용기준
척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 명시하고 있는 골다공증 및
골다공증성 압박골절을 확인하는 다-334 골밀도검사에 대하여 다음과 같이 심사적용함.
- 다      음 -
가. 척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술)
골다공증에 의한 압박골절을 골밀도검사 결과로 확인하는 경우(남자, 젊은 여성 등)는
대퇴골의 wards triangle의 부위를 제외한 central bone[척추, 대퇴]의 측정값으로 판단토록 하며
WHO 기준에 따라 정상치보다 2.5표준편차 이상 감소된 경우(T-score ≤ -2.5)를 골다공증으로 인정함.
나. 골다공증 치료제
골밀도검사 결과적용시 central bone[척추, 대퇴]의 측정값은 대퇴골의 wards triangle의 부위를
제외하고 판단토록 함.
☞ 신설 사유
척추수술(척추성형술, 척추후굴풍선성형술) 및 골다공증 치료제 인정기준 상 명시하고 있는 골다공증
및 골다공증성 압박골절을 확인하는 다-334 골밀도검사에 대한 적용기준을 마련함.
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골다공증치료제 일반원칙 급여기준 개정 관련 질의응답(Q & A)/2011.9.27 심평원
Q1] 2011.10.1. 이전부터 골다공증치료제를 투여 중이던 환자들의 투여기간 적용방법
A1]
○ 이전 투여기간에 관계없이 2011.10.1.부터 개정된 급여기준을 적용하여 1년(6개월)간 인정
예시1) DXA장비로 측정한 central bone의 골밀도 검사 수치가 T-score≤-2.5로 골다공증치료제를
복용하던 환자는 2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.
예시2) QCT장비로 측정한 골밀도 검사수치가 80mg/㎤ 이하로 골다공증치료제를 복용하던 환자는
2011.10.1.부터 2012.9.30.까지 1년 동안 급여 인정함.
예시3) DXA, QCT 이외의 골밀도 검사기기로 골밀도를 측정하여 골다공증치료제를 복용하던 환자는
2011.10.1.부터 2012.3.31.까지 6개월 동안 급여 인정함.
Q2] 골다공증치료제 복용 중 T-score>-2.5로 상승한 경우 급여 인정여부
A2]
○ 골다공증치료제 급여기준에 해당되지 아니하므로 급여 인정하지 아니함.
예시1) 2011.5월 DXA 또는 QCT로 골밀도 검사 후 골다공증 약제 복용하던 중 2012.5월 골밀도 검사
결과 T-score가 -2.0이 나왔다면 검사 이후의 약제 처방은 보험적용 대상이 아님.
Q3] QCT로 측정시 적용 가능한 단위
A3]
○ 단위는 mg/㎤, mg/cc, mg/ml 모두 사용 가능함.
○ QCT 기기 상에 나오는 T-score, Z-score는 mg/㎤ 단위와 통계적인 유의성이 없으므로
T-score, Z-score를 적용한 결과는 인정하지 아니함.
Q4] QCT 결과에 따른 투여기준을 110mg/㎤에서 80mg/㎤으로 변경한 사유
A4]
○ DXA로 측정시 T-score -2.5가 QCT 80mg/㎤에 해당한다는 대한골대사학회의 의견과 ISCD
(International Society for Clinical Densitometry) 가이드라인을 반영하여 변경함.
Q5] 2011.10.1. 이전 QCT 80 ~ 110mg/㎤로 약제를 투여하던 환자의 급여 적용 여부
A5]
○ 개정 전 급여기준에 따라 2011.10.1. 이전부터 약제를 투여하던 환자는
투여 시작 시점부터 6개월까지 인정함.
○ 사례별로 6개월 이상 급여 인정되고 있던 경우라도 QCT 수치가 80mg/㎤ 이하를 만족하지 못하면
2011.10.1. 부터는 급여 인정하지 아니함.
예시1) QCT 100mg/㎤로 2011.8.1.부터 골다공증치료제를 복용하던 환자는 2012.1.31.까지만 급여 인정함.
Q6] DXA 측정시 Central bone의 범위
A6]
○ 요추와 대퇴 부위를 측정하되, 대퇴 중에서 Wards triangle 부위는 제외함.
○ Wards triangle 측정시, T-score≤-3.0이더라도 급여 인정하지 아니함.
○ DXA를 이용하여 wrist, ankle 등 peripheral부위를 측정한 경우는 1)항에 포함되지 않고,
3)항에 준하여 급여 인정함.
Q7] 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과로 치료제 급여적용이 가능한지 여부
A7]
○ 2011.10.1. 이전 시행한 골밀도 검사 결과라도 투약개시일 기준 1년 이내에 시행한 검사 결과라면 인정함.
Q8] 골밀도검사 측정결과의 해석방법
A8]
○ 요추 L1~L4 중 2부위 이상의 평균 골밀도 또는 wards triangle 부위를 제외한 대퇴부 측정값 중
낮은 부위를 기준으로 적용함.
※ L1~L4 중 가장 낮은 값의 적용은 인정하지 아니함.
Q9] 개별고시가 삭제된 맥스마빌, 포사맥스플러스, 리드론플러스, 에비스타
A9]
○ 개별 고시가 골다공증치료제 일반원칙에 흡수됨.
Q10] 칼슘 및 estrogen 제제의 검사결과지 첨부여부
A10]
○ 기존대로 검사결과지를 첨부하지 아니함.
Q11] 캘코트정 급여기준에서 T-score 해석 방법
A11]
○ 고시 상의 ‘검사결과 T-score가 2.5 이하로 확인된 경우’는 T-score가 기준치보다 2.5 이하
감소된 것으로서, T-score -2.5와 동일한 의미임.
Q12]칼시토닌, raloxifene제제, 활성형 Vit D3제제 및 bisphosphonate 제제 등의 약제 원외처방 및
원내조제시 명세서 작성 방법
A12]
○ 줄번호 단위 특정내역 JX999(기타내역)란에 ‘검사결과/장비명주1/검사기관주2로 기재
주1) DXA, QCT로 central bone의 골밀도를 측정하여 DXA는 T-score≤-2.5,
QCT는 80mg/㎤ 이하인 경우 기재함.
주2) 타 요양기관에서 검사한 경우 해당 요양기관을 기재함.
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10. 유방암 환자에게 AI(Aromatase Inhibitor) 투여 전 및 투여 중 실시하는 골밀도 검사 인정여부
■ 심의배경
현행 골밀도 검사 급여기준(고시 제2007-92호, 2007.11.1.시행) 적용에 대하여 질의가 있어 심의함.
○ AI(Aromatase Inhibitor) 약제 투여 전 시행하는 골밀도 검사가 현행 급여기준의 범주로 볼 수 있는지 여부
○ AI 약제 투여 중 매년 추적검사 시행의 필요성 및 현행 급여기준의 산정횟수 변경여부
■ 심의내용
- 유방암 환자에게 투여하는 항호르몬제제 AI(Aromatase inhibitor)는 골소실을 증가시켜 골다공증을 유발하는약제로서 교과서 및 임상진료지침 등에서 AI 약제 투여 전 골밀도 검사 및 정기적인 추적검사가 필요한 것으로제시되어 있음.
AI 약제 투여 전 baseline으로 시행하는 골밀도 검사는 약물 투여 시작 전부터 약물 투여 3개월 이내에 시행하는 것으로언급되어 있으며 골밀도 추적검사의 간격은 가이드라인에서 1~2년, 제외국 보험자료에서 2~3년을 권고하고 있음.
- 따라서, 현행 골밀도 검사의 인정기준(고시 제2007-92호, 2007.11.1.시행)과 관련하여,
AI 약제 투여 전 시행하는 골밀도 검사 및 AI 약제 투여 중 매년 추적검사 시행의 필요성에 대하여 논의한 결과,AI 약제 투여 전 시행하는 골밀도 검사는 임상적 근거가 입증되므로 현행 인정기준 적응증 중 (5) 골다공증을 유발할 수있는 질환이 있거나 약물을 복용중인 경우 또는 (6) 기타 골다공증 검사가 반드시 필요한 경우로 보아 급여대상으로인정가능하며, 추적검사 간격 또한 참고문헌 등을 참조하여 현행 인정기준상 추적검사의 산정횟수로 운영하는 것이적절할 것으로 판단됨.
[2012.4.16. 진료심사평가위원회]
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■골다공증치료제 일반원칙 /고시2011-116호 관련하여 심평원 질의사항. 2011.10.1부터 시행(신경외과학회에서 논의)2012.6.15 약제기준부

골다공증약은 평생중 1년만 급여 적용 이후는 본인100/100으로 처리요망
향후 전산을 걸어서 삭감할 예정[환자당 평생개념임)
단.골절 또는 스테로이드 약제장기투여시는 소견서 및 사례별 검토한다.
[악토넬,아렌드,포사맥스,애드본,칼시오,글라케이,맥스마빌,본비바,리드론플러스,옵티네이트,파노린,오스트론,메노칼비강분무액]