초음파 급여조건...기사펌

4대 중질환 초음파 급여 1회로 제한…세부 인정 기준은?

심평원, 초음파 급여기준 적용 임상사례 공개…검진 목적 주기적 실시 불인정

기사입력시간 : 2015-08-26 12:17:45

오는 9월부터 암, 뇌혈관, 심장, 희귀난치성질환 등 4대 중증질환이 의심되는 환자에 대해 1회에 한정, 초음파 검사가 보험급여되는 가운데 세부적인 인정기준이 공개됐다.

건강보험심사평가원은 26일 ‘초음파 급여기준 적용 임상 사례 질의 응답’을 통해 요양기관에 안내했다.

인정기준에 따르면, 4대 중증질환이 ‘의심되는 환자’란 환자의 증상, 징후, 임상경과 등 의학적 판단을 뒷받침할 수 있는 근거를 토대로 4대 중증질환의 정확한 진단을 위해 실시한 경우를 말한다.

다만 만성신부전증, 혈우병, 장기이식, 정신질환자 등은 해당질환 진단시 초음파검사가 필수검사에 해당하지 않기 때문에 급여대상에서 제외된다.

구체적으로는 ▲증상, 징후 또는 타 검사 상 이상소견이 있어 질환이 의심될 경우 ▲환자의 과거력상 의심되는 질환이 특이적인 과거력이 있어 실시한 경우 ▲무증상 환자이나 의심되는 질환의 고위험군으로 분류할 수 있는 근거가 있는 경우 ▲중증질환 산정특례가 만료된 환자가 증상, 징후 또는 타 검사 상 이상 소견이 있어 재발이 의심될 경우 급여로 인정된다.

다만 검진 목적으로 무증상 환자에게 주기적으로 실시할 경우 불인정된다.

예를 들어, 배뇨 시 불편감을 호소한 환자에게 전립선비대증과 전립선암 모두 의심돼 정확한 진단을 위해 남성생식기초음파(전립선, 정낭)를 시행한 경우 암 의심 하에 진단한 것으로 보고 인정된다.

또 바이러스 간염이나 간경변증 환자인데 알파태아단백의 상승이 없는 상태지만 간암이 의심되는 증상이나 징후가 있어 진단을 위해 복부초음파를 했다면 급여로 인정된다.

반면, 같은 환자이지만 알파태아단백상승과 간암에 특이적인 증상이 없는 고위험군으로 주기적인 검진을 위해 복부초음파를 할 경우 삭감된다.

또한 췌담도 질환의 치료를 위해 PTBD, PTGBD 등을 시술한 후 효과 판정을 위해 복부초음파를 하면 삭감된다. 이미 진단된 환자의 치료를 위해 초음파를 하면 산정특례 대상 환자일 경우 추적검사 인정기준에 따르기 때문이다. 이전 검사에서 확진된 상태가 아니더라도 진단적 치료 후 효과판정에 해당되기 때문에 급여대상도 아니다.

특히 인정기준 중 ‘진단 시 1회’라는 부분은 질환이 의심되는 에피소드 당 1회를 말하며 평생 또는 연간의 개념은 없다.

구체적으로 ▲의심되는 질환이 다른 경우인 산정특례 코드 상 다른 질환을 의심해 실시한 경우 ▲이전 동일한 질환을 의심해 초음파를 했으나 유의미한 결과가 아니었고, 해당 질환의 산정특례 적용을 받지 않을 경우, 다시 동일질환 발생을 의심할만한 에피소드가 새로 생길 경우 인정된다.

그 외 여러 부위 초음파검사를 동시에 실시한 경우에는 기존의 초음파검사 산정 방법과 동일하게 적용된다.

하지만 이전 초음파검사 결과와 비교하기 위해 주기를 두고 초음파 검사를 했다면 동일한 에피소드로 판단해 불인정된다.

경부에 결절이 촉지돼 갑상선암 의심 하에 초음파검사를 시행한 결과 갑상선암으로 진단되지 않은 환자에게 6개월 후 특이증상없이 결절 크기를 확인하기 위해 경부초음파를 시행했다면, 단순 크기측정을 위한 추적검사로 판단해 급여에서 제외하는 것이다.

하지만 같은 사례로 초음파검사 후 갑상선암으로 진단되지 않았던 환자지만, 이후 이상증상, 갑상선호르몬 수치에 의미있는 변화가 있어 재차 갑상선암 의심 하에 경부초음파를 시행한 경우라면 새로운 에피소드가 발생한 경우로 보고 급여로 인정해주기로 했다.

한편, 심평원은 "임상 증례가 다양한 만큼 급여기준에서 구체적으로 명시하는 데 한계가 있다"면서 "지속적으로 심사사례를 공개해 적용 사례를 업데이트하고 관리해 나가겠다"고 밝혔다.

양금덕 기자