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신대체 요법

 

신대체 요법은 투석요법이라고도 하며 투석요법은 수분과 인체의 노폐물.전해질등을 제거하는 신장기능의 일부를 대신 해주는 과정을 말한다.

혈류량 조절.산염기 균형.전해질 조절.고질소혈증관리.면역 조정 등의 목적으로 사용되며 이 방법들은 혈액투석으로 인한 빠른 체액.전해질의 교환을 감당하지 못하는 중환자에게 사용된다.

급성신부전증의 치료로 투석요법이 널리 이용되면서 과거 이 질환의 전체 사망률이 90%를 상회하던 것이 65% 정도로 감소되어 급성신부전증의 치료에 괄목할 만한 개선을 가져옴.

투석요법의 일반적인 원리는 급성신부전이나 만성신부전 환자 모두에게 동일하며 투석요법의 종류는 혈액투석(HD: hemodialysis).복막투석(PD: peritoneal dialysis) 그리고 지속적 신대체 요법(CRRT: continuous renal replacement therapy)이 있다.

혈액투석은 노폐물 제거 속도가 높아 급성신부전에서 가장 널리 이용되며 복막투석은 노폐물 제거속도가 느리지만 혈액투석과 관련된 혈역동학적 변화를 견딜 수 없는 환자에게 유용한 방법이다.

혈액투석과 지속적 신대체 요법은 특수한 혈관통로(vascular access)를 통하여 몸 밖으로 유도된 혈액이 기계장치와 연결된 체외순환 라인을 거쳐 다시 몸안으로 주입되는 과정에서 투석이 이루어지며.복막투석은 복강 속으로 삽입한 도관을 통하여 투석액을 주입하였다가 일정시간 경과 후 배액시키는 행위를 주기적으로 반복함으로써 치료목적이 달성되는 방법이다. 모든 투석은 반투(과)막(semipermeable membrane)을 통해 이루어지는데 혈액투석과 지속적 신대체 요법은 투석기(dialysis) 또는 혈액여과기(hemofilter)를 이용하며 복막 투석은 복막의 혈관자체가 그 역할을 한다.

1977년 Kramer 에 의해 임상에서 처음 시도된 지속적 동정맥 혈액여과(CAVH: continuous arteriovenous hemofiltration) 는 종래의 혈액투석에 비해 용질의 제거가 서서히 지속적으로 일어나기 때문에 혈역동학적 상태가 불안정한 급성신부전 환자에게 보다 안정적으로 적용할 수 있어 지금은 중환자실에서 간헐적 혈액투석요법만큼이나 널리 이용하게 되어 신대체 요법의 한 가지 방법으로 확고한 위치를 차지하게 되었다.

 

⇒ 사전 지식 (prerequisite nursing knowledge)

 

◈ Slow continuous uitrafiltration (SCUF:지속적 저속 초여과)

◈ Continuous arteriovenous hemofiltration (CAVH: 지속적 동정맥 혈액여과)

◈ Continuous arteriovenous hemodialysis (CAVHD: 지속적 동정맥 혈액투석)

◈ Continuous arteriovenous hemodiafiltration (CAVHD: 지속적 동정맥 여과 투석)

◈ Continuous venovenous hemofiltration (CVVH: 지속적 정정맥 혈액여과)

◈ Continuous venovenous hemodialysis (CVVHD: 지속적 정정맥 혈액투석)

◈ Continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF: 지속적 정정맥 여과 투석)

   (뒷면 참조)

 

-  투석시 체액과 용질을 조정하는 확산.초여과.삼투압.교질 삼투압 . 정수압의 원리에 관한

   기본지식

 

◈ 확산 : 고농도 영역에서 저농도 영역으로 반투막을 통한 용질의 수동적 이동

◈ 대류이동 : 압력 경사에 의해 물이 막을 통과할 때 어떤 용질은 물과 같이 이동하지만 농도경사 없이

   이동하는 물질도 있다(solute drag라 부른다). 대류이동은 용질과 물 사이의 마찰력에 의해 발생하며.

   큰 분자량을 가진 물질 제거에 가장 효과적이다.

◈ 초여과 : 압력의 이동을 이용하여 용질과 용매가 반투막을 통과하는 이동량. 용질 분자의 크기(반투막

    을 통해 이동할 수 있는 분자 크기)는 초여과(UF)수준을 결정한다.

◈ 삼투현상 : 고농도 영역에서 저농도 영역으로 반투막을 통한 용매의 수동적 이동

◈ 교질 삼투압 : 체액을 혈관내에 정체시키거나.혈관 밖에서 혈관내로 이동하는 현상은 혈장 단백질에

    의해 압력이 형성되기 때문이다.

◈ 정수압 : 혈관 안의 체액이 혈관 밖으로 이동하는 것은 동맥압에 의해 이루어진다.

◈ 흡수 : 약물 분자가 막이나 경계를 통하여 체액으로 들어가는 과정

 

Ⅰ. 신대체 요법의 원리

 

투석(dialysis)은 그리스어원으로“다른 것으로부터 느슨하게 하는것(분리 또는 여과)을 의미한다.임상에서는 노폐물이 반투막을 통해 혈액으로부터 여과 또는 제거되는 것을 말한다.

 

1. 반투막

현미경으로 볼 수 있을 정도로 작은 크기의 구멍(세공)을 가진 단순한 물질로 구성된 얇은 막으로 세공보다 크기가 작은 입자는 통과하지만 크기가 더 큰 입자는 빠져나가지 못하고 머무르게 된다.

그리하여 이 반투막을 중앙경계로 하여 양쪽 용액 사이의 용질의 농도가 같아질 때까지 세공을 통한 물질이동이 일어나게 되며 이 원리를 이용하여 투석요법이 수행된다.

 

2. 물질 이동의 원리

1) 확산(diffusion)

두 용액내의 여러 물질 입자들이 일정한 운동을 함으로써 두 용액을 구분짓는 반투막의 세공을 통해 이동되는 현상을 말하며 이 확산을 통한 물질이동의 방향은 고농도에서 저농도 쪽으로 이루어진다.

확산의 속도는 두 용액사이의 용질의 농도경사가 클수록. 용질의 분자량이 작을수록. 반투막의 두께가 얇을수록. 막의 표면적이 클수록. 용액의 온도가 높을수록. 세공의 크기가 클수록 그리고 세공의 수가 많을수록 빨라진다.

 

2) 초여과(한외여과.ultrafiltration)

반투막을 사이에 두고 있는 두 용액의 압력 차이(압력 경사)로 인해 수분이 이동되는 기전이다. 수분이동시 수분에 용해되어 있던 분자량이 작은 용질(Na+.Cl-.요소등)이 수분과 함께 이동되는데 이를 용매 끌기(solvent drag) 현상이라 하며 이러한 초 여과에 의한 용질의 제거를 대류(convection)라 한다.

두 용액간의 압력경사는 정수압(hydrostatic pressure)과 삼투압(osmotic pressure)에 의해서 생기며 압력경사에 의한 반투막의 수분에 대한 투과력을 초여과계수(ultrafiltration coeffcient)라 하고 단위는 ml/mmHg/hr 이다.

임상적으로는 투석막을 경계로 한 혈액과 투석약 사이의 압력차이를 크게 하기 위하여 혈액부분을 높은 양압으로 투석액 부분을 음압으로 유지하여 초여과율을 높인다.

 

 

Ⅱ 신대체 요법의 기본 요소

1. 혈액 전달 장치 (혈관통로)

1) 종류

혈관통로는 혈액이 체외로 빠져나와 혈액회로를 통해 투석기로 전달되었다가 다시 신체로 복귀되는 경로이다. 투석의 효과는 혈액흐름이 얼마나 원활한가에 영향을 받으므로 투석이 효과적으로 이루어지기 위해서는 분당 평균 400ml 의 혈류를 감당할 수 있는 큰 혈관을 이용하고 혈액속도를 꾸준히 유지하기 위한 기계장치(혈액펌프)를 이용한다.

1979 년 쇄골하 정맥(subclavian vein) 또는 대퇴정맥(femoral vein).내경정맥(internal jugular vein)등의 큰 정맥속에 삽입할 수 있는 도관이 개발된 이래 응급혈액투석이 보다 활발하게 이루어질 수 있게 되었다. 최근에 이용되는 내부가 두 개의 통로로 나뉘어진 도관은 두 통로의 끝이 혈액의 재순환을 최소화하기 위해 서로 다른 위치에 열려있으며 한번의 시술로 혈액이 나오는 동맥통로와 혈액을 몸으로 되돌리는 정맥통로를 동시에 확보할 수 있는 장점이 있어 신대체요법을 더욱 편리하게 이용할 수 있게 되었다.

 

 

◈ 도관을 이용한 일시적 혈관접근을 이용하는 경우

- 급성신부전 환자의 치료시 - 만성 신부전 환자에게 영구적 혈관통로가 없거나 성숙되기까지 시간이 필요한 경우 - 복막투석이나 신이식 예정인 환자의 일시적 혈액투석시 - Plasmapheraesis 나 hemoperfusion 이 필요한 경우

 

 

 

◈ 일시적 도관 삽입부위에 따른 장.단점
삽입부위	장점	단점
대퇴정맥	삽입시 쉽고 삽입시 위험이 적다.	- 환자가 부동자세를 유지해야 한다. - 감염위험이 높다. - 충분히 길고 큰 도관을 사용해야만 재 순환을 줄일 수 있다.
쇄골하 정맥	환자가 편안하고 사용기간이 길다.	- 정맥 협착과 삽입시의 합병증 발생률이 가장 높다.
내경정맥	사용기간이 길고 위험이 적다.	- 삽입이 어렵다.

 

2) 도관삽입과 간호

철저히 무균적으로 삽입되어야 하므로 시술자는 철저하게 수술용가운.마스크.소독장갑을 착용해야 한다.도관의 출구부위는 멸균 드레싱으로 보호해야 하며 매 투석시카다 드레싱을 교환한다. 투석이 끝난 후에는 도관의 혈액응고를 막기 위해 양쪽 내강에 헤파린이 섞인 용액을 채운다.삽입후 삽입부위가 중심정맥인 경우는 도관의 위치가 기흉.혈흉 등의 합병증 유무를 확인하기 위해 흉부 X-ray를 촬영한다.

 

2. 투석기

투석기(또는 인공신장기.혈액여과기)는 세공의 크기에 따라 선택적으로 물질을 통과시킬 수 있는 반투막을 가느다란 대롱(hollow fiber)처럼 만들어 수 천개를 묶어 단단한 플라스틱으로 고정한 것으로 혈액은 대롱 안으로만 통과하여 투석액은 바깥으로 통과하도록 만든 혈액투석의 필수적인 도구이다. 이 반투막은 그 재료에 따라.그리고 막의 두께 및 세공의 크기에 따라 용질과 수분의 투과력에 차이가 있으며 또한 인체의 혈액과 접촉되었을 때한 다양한 생체반응을 일으킬 수 있다. 투석기의 크기에 따라 환자의 몸 밖으로 나와있는 혈액량이 달라지므로 투석의 이유와 환자의 상태에 따라 적합한 반투막을 이용한 투석기를 이용해야 한다.

 

3. 투석액 (dialysate)

반투막을 통하여 인체에 과잉된 수분과 물질을 제거할 뿐만 아니라 동시에 인체에 부족한 물질 성분을 보충할 때 더욱 효과적이다. 투석액의 조성은 혈장과 비슷하지만 신부전 환자의 혈액내 노폐물은 제거하고 부족한 물질은 반투막을 통하여 혈액내로 공급하도록 제조되어 있다. 예로서 투석액에 요소나 칼륨은 없거나 적은 반면 중탄산(bicarbonate)이나 초산(acetate)의 농도는 높아서 혈액내 요소나 칼륨은 투석액 쪽으로 이동하여 빠져나가고 중탄산이나 초산은 혈액쪽으로 이동하여 혈액의 산도가 조절된다.또한 수분제거를 목적으로 삼투효과를 높일 수 있는 여러물질이 첨가되어 있다.

 

4. 항응고 요법

 

1) 필요성

혈액이 인체에서 나와 혈액투석 라인이나 투석기 증의 체외순환 통로면에 접촉될 때마다 응고의 위험이 높아지므로 혈액 투석치료에 항응고제 사용은 필수적이다. 최근에는 여러 가지 항응고제가 다양한 방법으로 이용된다. 초기에는 거머리에서 얻은 하루딘을 사용하다가 1916년 동물의 간에서 헤파린을 추출해 내는데 성공한 이래 헤파린은 표준적을 항응고제로 널리 이용되고 있다.헤파린은 분자량이 커서 투석기에서 빠져나가지 않으며 값이 싸고 쉽게 투여할 수 있고 혈액에 주입하면 2-5분 내에 즉시 작용이 나타나고 반감기가 50분 정도로 짧아 주입을 멈추면 2-4시간에 작용이 사라지는 장점이 있어 감시가 간편하다.단점으로는 투석막에 혈소판이 침착되는 것을 막지 못하므로 투석기의 혈액응고를 완전히 예방하지 못하며 출혈의 위험이 있어 출혈성 경향이 있는 신부전 환자에게 위험할 수 있다.

환자에게 출혈경향이 아주 높을 경우는 항응고제를 투여하지 않고 투석치료를 시행하기도 한다. 이때는 생리식염수로 체외순환 회로를 자주 세척해 주어야 하며 투석기계의 혈액펌프를 이용하여 혈류속도를 평소보다 더 빠르게 해야한다. 세척목적으로 투여된 생리식염수는 초여과를 이용해 인체에서 제거해 주어 수분과다증을 예방한다.

◈ 혈액응고 경향을 높이는 요인

- 혈색소치가 높을때 - 투석중 혈류 속도가 느릴때 - 투석중 초여과 속도가 빠를때(초여과율이 클때) - 투석중 수혈시 - 투석중 지질 용액 주입시

 

 

2) 종류

① 전신적 항응고 요법

출혈위험이 적은 혈액투석 환자에게 헤파린을 정맥 주입하는 방법이다. 투여시작 직전 정정한 초기 헤파린량을 인체에 주입한 뒤 투석 치료시간을 적당한 간격으로 나누어 투석라인의 동맥쪽에 일정량의 헤파린을 간헐적으로 나누어 주입하는 간헐적 전신 헤파린 주입법과 투석 치료시간 전체에 걸쳐 헤파린이 서서히 계속 주입되도록 하는 지속적 전신 헤파린 주입법이 있다. 투석치료 동안 매 시간마다 혈액의 응고시간을 모니터하여 필요하면 헤파린의 일시적 투여량 또는 투여기간.투여속도 등을 조절하여야 하며 통상 투석종료후 혈관통로의 지혈지연을 최소화하기 위해 투석을 끝내기 30분~1시간 에 헤파린 주입을 멈춘다.

일반적인 경우 헤파린 투여량은 투석치료 동안의 혈액 응고시간이 정상치의 +80% 범위에 있도록 하고 최소량을 투여하는 경우에는 정상치의 +40% 범위내에 있도록 한다.

② 국소적 항응고 요법

출혈위험이 높은 환자에게 혈액투석 치료를 시행할 때 사용되는 방법으로 인체에서 유도되어 나온 혈액이 투석기에 닿기 전 위치에 항응고제를 주입하고 투석기를 통과한 혈액이 다시 인체에 주입되기 직전 위치에(정맥라인) 중화제를 투여하는 방법이다.

통상 항응고제로 헤파린을 선택하나 드물게 체외회로에 있는 혈액의 Ca++ 농도를 낮춤으로써 항응고 목적을 이루기 위해 cirtrate를 이용하는 경우가 있으며 이때는 정맥라인으로 다시 Ca++를 투여하여 중화시킨다.　

③ 투석중 혈액 응고 사정

체외회로에 생기는 응고는 투석 진행 중간에 혈액이 환자의 몸에서 나오는 쪽을 잠근 상태에서 생리식염수를 통과시켜 전체 혈액라인을 씻어주면 육안으로 확인이 가능하다. 이 외에도 기계장치를 통해 혈액라인의 각종 압력계에 나타나는 변화를 통해서도 체외회로 중의 혈액응고의 위치를 추정할 수 있다. 즉 혈액이 인체에 되돌려지게 되는 정맥라인 쪽의 압력변화는 없으면서 혈액이 인체에서 나와 투석기에 도달하기 전에 측정되는 동맥라인 쪽의 압력이 점차 상승되고 있다면 투석기 내부에 혈액응고가 진행되고 있음을 의미하는 것이다.

각종 혈액응고 시간을 알아보는 검사를 이용할 수도 있다.

이 때의 혈액채취는 heparin이 주입되기 전인 동맥선에서 해야 하며 그 결과는 체외회로의 혈액응고 검사가 아니아 환자의 전신적 혈액응고 상태를 의미하는 것이다.

◈ 헤파린 사용방법에 따른 투석치료 시기별.응고감시별 적정응고시간 범위
검사명	정상범위	일반적 헤파린법 사용시 권장범위		최소 헤파린법 사용시 권장범위
		투석치료 중	투석종료 시	투석치료 중	투석종료 시
XBPTT ACT LWCT	60-85 초 120-150 초 4-8분	+80% (120-140) +80% (200-250) 20-30분	+40% (85-105) 40% (170-190) 9-16분	+40% (85-120) +20%(170-190) 9-16분	+40% (85-105) +40%(170-190) 9-16분

 

Ⅲ. 신대체 요법의 종류

 

1. 지속적 신대체 요법

1) 지속적 신대체 요법의 원리

간헐적 혈액투석요법과 대응되는 용어로 혈액을 이용한 투석요법의 적용사유가 소멸될 때까지 24시간 이상 계속적으로 투석치료를 시행하는 방법을 말한다.생체적합성과 투과성이 우수한 혈액여과막을 통한 대류에 의한 용질 이동현상을 이용한 치료법이다. 이는 치료중 저혈압 등의 혈역학적 변화가 적게 나타나면서도 대량의 수분의 중간 크기 이상의 노폐물을 쉽게 제거할 수 있으므로 심각한 이화상태로 인해 수부을 철저히 제한해야 하면서도 완전히 비경구 영양을 유지해야 하는 불안정한 상태의 환자에게도 쉽게 적용할 수 있는 장점이 있다. 또한 치료에 필요한 환자의 순간혈류량이나 체외순환 혈액량도 적고 투석액 소모량도 훨씬 적으며 종류에 따라서는 복잡한 기계와 설비 없이도 일정수준의 혈압만 유지된다면 언제 어디서나 시행할수 있다.

◈ 지속적 신대체 요법과 간헐적 혈액투석 요법의 차이
내용	지속적 신대체 요법	간헐적 혈액투석 요법
투석막의 특성 항응고 요법 사용기간 혈액 흐름 속도 투석액 흐름 속도 1회 치료기간 저분자 노폐물 제거율	높은 투과력 긴 기간 200ml/min 이하 저속(17-34ml/min)으로 다양 24시간 이상-몇일 낮음	다양한 투과력 짧은 기간 200ml/min 이상 500ml/min 이상 2-3시간 높음

◈ 지속적 신대체 요법 종류별 비교
종류	이용되는 혈관종류	혈액펌프 이용여부	투석액 또는 보충액 이용여부	1일 요소 제거율 (L/d)
SCUF CAVH CVVH CAVHD CVVHD CAVHDF CVVHDF	A+V V+V A+V V+V A+V V+V A+V V+V	No Yes No Yes No Yes No Yes	No No RF RF D D RF+D RF+D	1-4 1-4 10-25 22-24 24-30 24-30 36-38 36-38

 

2) 지속적 신대체 요법의 종류와 방법

 

가장 기본적인 방법인 CAVH 는 몇 가지 중대한 단점이 있으므로 최근들어 이 분제점들을 개선한 다양한 방법이 개발되어 사용되고 있다. 가장 크게 개선된 내용으로 첫째 혈관접근 방법으로 동맥 대신 정맥을 사용하고 대신 초여과압을 얻기 위해 혈액펌프를 사용하는 지속적 정정맥 혈액여과법(CVVH)과 둘째 치료중 저분자 물질의 제거율을 높이기 위한 투석액을 사용하는 지속적 동정맥 혈액투석(CAVHD) 또는 지속적 정정맥 혈액투석여과법(CVVHDF)이 대표적인 내용이다. 지속적 신대체 요법도 혈액투석요법과 마찬가지로 체외혈액순환을 얻기 위해 혈액을 공급받을 수 있는 혈관접근을 시도하게 된다.카테터 두 개를 동맥과 정맥에 각각 삽입하는 동정맥 치료법이나 이중도관을 가진 한 개의 카테터를 혈류량이 풍부한 큰 정맥에 삽입하는 정정맥치료법이 그것이다.

각종 동정맥 치료시에 치료효과를 달성하고 체외순환이 계속 유지될 수 있게 하기 위해서는 평균혈압이 최소한 60-70mmHg 정도로 유지되어야 하며 주로 대퇴동맥과 대퇴정맥이 이용된다. 정정맥 치료시에 사용되는 정맥은 치료목적을 달성하기 위해 혈액펌프를 이용하여 혈액을 이동시킬 수 있을 정도로 혈류량이 풍부해야 하므로 주로 대퇴정맥이나 쇄골하정맥을 사용한다. 지속적 신대체 요법은 사용되는 투석기 또는 여과기의 투석막은 혈액투석요법에 사용되는 것 보다 투과성이 큰 것을 이용하므로 작은 압력차이에 의해서도 많은 양의 수분과 수분에 녹아있는 용질이 이동되는 대류의 원리가 적용된다.

환자의 평균혈압이나 혈액펌프에 의해 인출되어 여과기를 통과하게 되는 혈액의 압력은 정수압으로 혈액으로부터 여과기 투석막의 작은 구멍을 통해 물질을 밀어내는 힘이며 이때 혈액속의 단백질 등으로 인한 교질성 삼투압은 혈액에서 수분이 투석막을 통해 빠져나가지 못하도록 저항하는 압력으로 작용한다.

결과적으로 정수압과 교질성 삼투압의 차이가 여과기를 통한 배액량을 결정하는 초여과율의 기분이 된다. 지속적 신대체 요법을 시작한 초기에는 정수압에 의해 다량의 수분이 제거되지만 시간이 흐름에 따라 과잉수분이 제거된 혈액은 점점 물질의 농도가 높아지고 이에 따라 혈장단백의 농도가 높아지면서 교질성 삼투압도 상승하게 되므로 그만큼 초여과율이 낮아져 마침내 정수압과 교질성 삼투압의 차이가 없어지게 되어 체외혈액순환이 계속되더라도 더 이상의 여과가 일어나지 않게 된다.

이 원리를 이용하여 최근에는 인체에서 제거하고 싶은 수분량과 노폐물의 크기 그리고 원하는 치료의 속도등에 따라 다양한 초여과율을 가진 투석막.인체에서 혈액을 인출하는 펌프의 속도.보충액의 투여위치 그리고 여과액의 배액속도와 양을 조절할 수 있는 흡인기 부착여부 등을 다양하게 선택하게 되면서 여러 가지 방법이 개발되었다.

보충액은 정상혈장과 비슷한 조성을 가진 정맥수액 제제로 단위시간당 다량의 수분과 용질의 제거되는 CAVH 등의 지속적 신대체 요법시 나타날 수 있는 부작용의 하나인 저체액량 상태를 방지하거나 노폐물이 충분히 제거되기 전에 혈액이 농축되어 여과가 중지되는 현상을 막기 위해 사용된다. CAVH 에서는 치료 후 질소혈증을 낮게 유지하기 위해 다량의 초여과가 필요하기 때문에 다량의 보충액 투여가 필요한데 보충액의 양과 성분은 환자 개개인의 산.염기 및 전해질 균형과 치료목적에 따라 개별적으로 조절해야 하며 상품화되어 상용할 수 있는 것도 있다.

 

3) 합병증

 

① 출혈경향

② 저혈압

③ 저체온

④ 혈관통로 부위의 합병증: 출혈과 감염

⑤ 전해질.산.염기 불균형

⑥ 공기 색전증

 

4) 간호 중재

 

치료를 시작하기 전에 환자의 체중과 혈압. 말초 순환상태.중심정맥압이나 부종.폐동맥압.시간당 수분섭취량과 배설량 등의 체액상태. 기타 전해질.혈액응고 검사. 동맥혈 가스검사등을 점검한다. 치료방법에 맞는 카테터와 여과막. 혈액라인 등의 기구와 장비를 준비하고 각 부분의 연결을 완전하게 하여 갑작스런 분리로 인한 혈액의 누출이나 공기색전을 예방한다. 여과기의 공기를 완전히 제거하고 투석막이 생리식염수로 충분히 적셔지도록 하여 혈액과 접촉할 때의 응고경향을 최소화한다.

카테터 삽입은 무균적으로 이루어져야 하며 삽입부위는 멸균 드레싱으로 보호한다.

 

치료 중 간호 중재에서 우선 고려해야 할 점은.........

 

혈액 여과 시스템이 효과적으로 유지되기 위한 적절한 혈류를 지속시키는 것

환자의 평균혈압 유지. 여과액의 배출속도와 혈관에 걸리는 압력사정. 잦은 혈액응고 검사를 통한 헤파린 주입량 조절. 적절한 보충액 주입을 통한 혈액의 점도 감소 등으로 투석기나 혈액라인 속의 혈액의 흐름이 변화될 수 있는 모든 사항을 계속 감시. 조정하여 혈류가 잘 유지될 수 있도록 한다.

이외도 저체온이나 저혈당 및 고혈당에 빠지지 않도록 따뜻한 담요를 제공하고 혈당을 주기적으로 측정하여 적절한 중재를 시행하고 필요시마다 신경학적 상태를 사정하여 환자의 의식상태의 변화를 파악해야 한다. 동맥의 압력이나 펌프의 힘으로 혈액이 체외순환함에 따라 공기색전의 위험은 치료가 완전히 종료될 때까지 존재하는 심각한 합병증이므로 치료를 시작하기 전에 모든 튜브와 장치가 완전하게 준비되었는지 모든 연결부위는 단단히 조여지고 잠겼는지 확인하고 치료 중에도 계속 혈액라인 내에 공기가 있는지, 환자에게 공기색전(흉통. 기침. 청색증) 증상이 있는지를 점검한다.

 

혈액의 흐름을 유지하기 위해 치료 중 계속 투여되는 헤파린은 치료중이나 후에도 출혈경향을 일으킬 수 있다. 시작 전과 치료 중에 주기적으로 혈액응고 검사를 실시하여 헤파린량을 조절하며 필요시 헤파린주입을 중지하거나 protamine을 투여한다. 바늘이 제위치에 있는지 삽입부위에 출혈이 있는지에 대해서도 치료 중 계속 사정하며 환자가 수평자세로 침상 휴식을 잘 유지하도록 한다. 치료 종료시 카테터 혹은 바늘제거 직후 수분간 직접 압박을 가하고 큰 정맥이나 동맥이 이용되었다면 이 후에도 약 4시간 동안 압박드레싱과 모래주머니를 적용한다. 전해질 불균형이나 체내 수분 불균형을 예방하기 위해 치료 전 활력징후와 검사결과를 확인하고 환자의 신체상태에 맞추어 혈압약 투여를 조절하며 초여과율과 보충액의 주입속도를 정하였다 하더라고 치료가 시작된 후에 주기적으로 산.염기.전해질 불균형의 증상이나 수분불균형의 징후를 면밀히 감시하여 필요시 재조정해야 한다.

 

치료를 종료하기 위해 인체 밖의 혈액을 신체로 되돌리는 과정은 신체가 적응할 때까지 혈역학적으로 부담을 주는 것이 되므로 모든 과정은 환자의 상태에 맞는 속도로 이루어져야 하며. 카테터 또는 바늘 제거시 무균적으로 시행하고 마지막 순간까지 공기색전의 위험이 있으므로 주의한다. 카테터 또는 바늘의 삽입부위는 출혈과 감염을 막기 위해 적절한 시간동안 직접 압박 후 멸균드레싱을 적용한다.

치료를 종료한 뒤 다시 환자의 체중과 혈압. 말초 순환상태. 폐동맥압. 전해질 및 동맥혈가스 검사등을 시행하여 치료전 환자의 상태와 비교하고 추후 치료계획을 설정한다.

출처 : hioe세상

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